Episiotomía: qué es, cuándo está indicada y por qué ya no debería hacerse de forma rutinaria

Qué es la episiotomía y por qué necesitas conocerla antes del parto

Si estás embarazada y te estás preparando para el parto, probablemente hayas oído hablar de la episiotomía. O quizá no, y eso también es un problema. Porque durante décadas, millones de mujeres llegaron al paritorio sin saber que les iban a hacer un corte en el periné. Era lo normal. Lo que se hacía siempre. Nadie preguntaba, nadie explicaba. Y eso, en pleno siglo XXI, ya no debería ocurrir.

Como matrona, he vivido en primera persona cómo ha evolucionado esta práctica. He visto hospitales donde la tasa de episiotomía superaba el 80%. Y he visto cómo, poco a poco, la evidencia científica ha ido cambiando las cosas. Aunque no tan rápido como debería.

Hoy quiero contarte todo lo que necesitas saber sobre la episiotomía. Qué es exactamente este procedimiento, cuándo está realmente indicada, por qué la ciencia desaconseja hacerla de forma rutinaria, y qué puedes hacer para cuidar tu periné durante el embarazo y el parto. Porque mereces tener esta información. Mereces poder tomar decisiones informadas sobre tu propio cuerpo.

Y no, no voy a decirte que la episiotomía sea mala en todos los casos. Hay situaciones donde puede ser necesaria e incluso beneficiosa. Lo que sí voy a contarte es que la episiotomía rutinaria —la que se hacía por si acaso— no tiene ninguna justificación científica. Y que conocer la diferencia puede marcar tu experiencia de parto de una forma que ni te imaginas.

Si estás preparándote para el gran día, te recomiendo echar un vistazo a mi guía completa del parto donde explico todo el proceso desde las primeras contracciones hasta el nacimiento.

Qué es exactamente la episiotomía y cómo se realiza durante el parto

La episiotomía es una incisión quirúrgica que se realiza en el periné durante la fase de expulsivo del parto. El periné es la zona de tejido que hay entre la vagina y el ano. Se hace con tijeras o bisturí, generalmente cuando la cabeza del bebé está coronando. Después requiere sutura con puntos reabsorbibles.

El periné es una estructura muscular y de tejido conectivo que forma parte del suelo pélvico. Tiene una función importante en la continencia urinaria y fecal, en la sexualidad, y por supuesto, en el parto. Durante el expulsivo, el periné se estira para permitir el paso del bebé. Es un tejido diseñado para ello, aunque a veces nos olvidamos de su increíble capacidad de adaptación.

Para entender mejor cómo funciona el suelo pélvico y su importancia en el parto, te puede interesar leer sobre la recuperación del suelo pélvico en el postparto.

Tipos de episiotomía según la dirección del corte

Existen principalmente dos tipos de episiotomía según la dirección del corte:

Episiotomía mediolateral: El corte se dirige hacia un lado, en diagonal, partiendo de la horquilla vulvar hacia el glúteo. Es la más utilizada en Europa y en España. Tiene menos riesgo de extenderse hacia el ano, pero puede ser más dolorosa en el postparto. La mayoría de las matronas y ginecólogos en nuestro país utilizamos esta técnica.

Episiotomía media o central: El corte va recto hacia el ano. Es más frecuente en Estados Unidos. Cicatriza mejor y duele menos inicialmente, pero tiene mayor riesgo de extenderse y provocar un desgarro de tercer o cuarto grado que afecte al esfínter anal. Por este motivo, en España prácticamente no se utiliza.

En España, la práctica habitual es la episiotomía mediolateral, precisamente para evitar esa extensión hacia el ano. Es una decisión basada en la seguridad, aunque como veremos, la mejor episiotomía sigue siendo la que no se hace cuando no es necesaria.

El objetivo original de la episiotomía en la historia obstétrica

Cuando la episiotomía se popularizó a mediados del siglo XX, la idea parecía lógica. Se pensaba que un corte limpio y controlado cicatrizaría mejor que un desgarro espontáneo. Se creía que prevenir los desgarros de forma activa protegería el suelo pélvico a largo plazo. Incluso se argumentaba que prevenía la incontinencia urinaria y el prolapso de órganos pélvicos.

El problema es que la lógica no siempre coincide con la evidencia. Durante décadas, nadie se molestó en comprobar si estas suposiciones eran ciertas. Y cuando por fin se hicieron estudios rigurosos para verificar si la episiotomía realmente cumplía esas promesas, los resultados fueron bastante diferentes de lo esperado. La ciencia demostró que nos habíamos equivocado.

Anatomía del periné y su capacidad de adaptación

Antes de seguir, quiero que entiendas algo fundamental sobre tu anatomía. El periné no es una estructura rígida que se rompe si se estira demasiado. Es un tejido vivo, dinámico, con una capacidad de adaptación asombrosa.

El periné está formado por varias capas:

• Piel: La capa más externa, que tiene elasticidad natural.
• Tejido subcutáneo: Grasa y tejido conectivo que proporcionan amortiguación.
• Músculos perineales superficiales: Incluyen el bulboesponjoso, isquiocavernoso y transverso superficial.
• Músculos perineales profundos: Incluyen el elevador del ano y el esfínter anal externo.
• Fascia y tejido conectivo: Que dan soporte estructural.

Todas estas capas están diseñadas para estirarse durante el parto. Las hormonas del embarazo, especialmente la relaxina, aumentan la elasticidad de estos tejidos. Tu cuerpo se prepara durante meses para este momento.

Lo que dice la ciencia: la episiotomía rutinaria no protege el periné

Durante años, la episiotomía se realizó de forma rutinaria basándose en la tradición y la intuición clínica. Pero cuando empezaron a hacerse estudios de calidad, la realidad resultó ser muy distinta a lo que se creía.

La revisión Cochrane de 2017 sobre episiotomía selectiva

En 2017, Jiang, Qian, Carroli y Garner publicaron una revisión sistemática en la Cochrane Library que analizó todos los estudios disponibles sobre episiotomía. Incluyeron 12 ensayos clínicos con más de 6.000 mujeres. Y llegaron a una conclusión contundente: la política de episiotomía restrictiva reduce el trauma perineal posterior severo (Jiang H et al., 2017).

Es decir, hacer menos episiotomías no aumenta los desgarros graves. Los reduce. Esto fue revolucionario.

Las mujeres en el grupo de episiotomía restrictiva tuvieron:

• Menos trauma perineal severo (desgarros de tercer y cuarto grado)
• Menos necesidad de sutura
• Menos complicaciones en la cicatrización
• Menos dolor perineal a largo plazo
• Mejor recuperación del suelo pélvico

Esto significa que durante décadas estuvimos haciendo justamente lo contrario de lo que beneficiaba a las mujeres. La episiotomía rutinaria no protegía el periné. Lo dañaba innecesariamente. Y esto no es una opinión, es ciencia del más alto nivel de evidencia.

Por qué el desgarro espontáneo suele cicatrizar mejor

Puede parecer contraintuitivo, pero tiene una explicación anatómica muy clara. Cuando se produce un desgarro espontáneo, el tejido se rompe siguiendo las líneas de menor resistencia. Estas líneas suelen coincidir con las fibras naturales del músculo y el tejido conectivo.

En cambio, la episiotomía es un corte transversal que atraviesa fibras musculares de forma perpendicular. Esto dificulta la cicatrización y puede generar más tejido cicatricial. El tejido cicatricial es menos elástico que el tejido original, lo que puede causar molestias a largo plazo.

Además, la episiotomía crea un punto de debilidad desde el que puede iniciarse un desgarro más extenso. Según un estudio publicado en BJOG, la episiotomía mediolateral se asocia con un riesgo aumentado de desgarro del esfínter anal cuando se extiende, comparado con los desgarros espontáneos (de Leeuw JW et al., 2008).

Recuerdo perfectamente a una mamá primeriza que atendí hace unos años. Estaba aterrorizada por la posibilidad de desgarrarse. Le expliqué todo esto y decidimos intentar un expulsivo sin episiotomía. Tuvo un pequeño desgarro de primer grado, solo piel, que suturé con tres puntos. A las dos semanas ni se acordaba de que lo había tenido. En cambio, he visto episiotomías que han dado problemas durante meses.

Estudios adicionales que confirman la episiotomía restrictiva

La evidencia no se limita a la revisión Cochrane. Múltiples estudios observacionales han confirmado estos hallazgos. Un metaanálisis Cochrane encontró que la episiotomía rutinaria aumenta el riesgo de trauma perineal severo en un 40% comparado con la práctica restrictiva (Carroli G, Mignini L, 2009).

Otro estudio publicado en JAMA analizó datos de más de 250.000 partos y encontró que los hospitales con políticas de episiotomía restrictiva tenían tasas significativamente menores de desgarros de tercer y cuarto grado (Friedman AM et al., 2015).

La ciencia es clara. La episiotomía rutinaria no tiene justificación.

Consecuencias a largo plazo de la episiotomía innecesaria

Más allá del postparto inmediato, la episiotomía innecesaria puede tener consecuencias a largo plazo:

Dispareunia persistente: El dolor durante las relaciones sexuales puede prolongarse meses o incluso años. El tejido cicatricial es menos elástico y puede generar molestias.

Debilidad del suelo pélvico: Paradójicamente, la episiotomía que se hacía para proteger el suelo pélvico puede debilitarlo. Al cortar fibras musculares, se compromete la integridad de la musculatura.

Mayor riesgo en partos posteriores: La cicatriz de una episiotomía previa puede crear un punto de debilidad para futuros partos.

Impacto psicológico: Muchas mujeres experimentan malestar emocional cuando descubren que la episiotomía que les hicieron no era necesaria. Esto puede afectar a la experiencia del parto y a la vivencia de la maternidad.

Recomendaciones actuales de la OMS sobre episiotomía

Tras acumularse la evidencia científica, la Organización Mundial de la Salud actualizó sus recomendaciones sobre el parto. Hoy establece que la tasa de episiotomía no debería superar el 10-15% de los partos vaginales (OMS, 2018).

Esto significa que en 85-90 de cada 100 partos, la episiotomía NO está indicada. Es una intervención que debería ser la excepción, no la regla.

Sin embargo, las tasas reales varían enormemente entre hospitales y países. En España, según datos de la Estrategia de Atención al Parto Normal del Ministerio de Sanidad, la tasa media ronda el 40-50% en muchos hospitales. Aunque hay centros que han conseguido bajar al 15-20%, la variabilidad es enorme. Depende mucho del profesional que te atienda y de la cultura del centro.

La situación en España respecto a la episiotomía

La SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) también ha actualizado sus recomendaciones, alineándose con la evidencia científica. Según sus guías clínicas, la episiotomía debe realizarse de forma selectiva, no rutinaria (SEGO, Guía de Práctica Clínica).

Pero una cosa son las recomendaciones y otra la práctica real. Cambiar hábitos arraigados durante décadas lleva tiempo. Por eso es tan importante que las mujeres conozcáis esta información antes del parto. Podéis preguntar, podéis solicitar que se respete la evidencia, podéis ser parte activa de las decisiones.

Variabilidad entre comunidades autónomas

Las tasas de episiotomía varían significativamente entre comunidades autónomas en España. Algunas regiones han implementado programas específicos para reducir las intervenciones innecesarias, con resultados notables. Otras mantienen tasas por encima del 50%.

Esta variabilidad geográfica no se explica por diferencias en las mujeres atendidas. Se explica por diferencias en formación, protocolos y cultura asistencial. Es una cuestión de calidad asistencial que debería abordarse de forma sistemática.

Cuándo SÍ está indicada la episiotomía: las excepciones reales

La episiotomía no es una intervención a eliminar por completo. Hay situaciones concretas donde puede estar justificada y donde sus beneficios superan claramente a los riesgos. Vamos a verlas.

Sufrimiento fetal agudo durante el expulsivo

Cuando el bebé muestra signos de que no está tolerando bien el expulsivo, necesitamos actuar rápido. Las señales de alerta incluyen bradicardia fetal mantenida, desaceleraciones prolongadas o patrones de frecuencia cardíaca fetal preocupantes. En estos casos, la episiotomía puede acortar ese tiempo crítico.

Recuerdo a una mamá que llevaba empujando fenomenal. El bebé estaba bajando bien. Pero de repente el registro mostró una bradicardia que no remontaba. La frecuencia cardíaca del bebé bajó a 80 latidos por minuto y no subía. En esos momentos, una episiotomía puede suponer la diferencia entre que el bebé nazca en uno o dos empujones más, o que necesitemos un parto instrumentado de urgencia. Hicimos la episiotomía, el bebé nació en el siguiente pujo y todo salió fenomenal. Ahí estaba claramente indicada.

Parto instrumentado con fórceps o ventosa

Si es necesario utilizar fórceps o ventosa para ayudar a nacer al bebé, la episiotomía puede facilitar la maniobra y reducir el riesgo de desgarros más graves. Aunque no siempre es imprescindible —hay partos instrumentados sin episiotomía—, la decisión depende de cada caso concreto.

Según las recomendaciones de la SEGO, la episiotomía en partos instrumentados debe individualizarse, valorando el tipo de instrumento, la posición fetal, las características del periné y la experiencia del profesional. No es una indicación automática.

Si quieres saber más sobre los partos instrumentados y cuándo se utilizan, puedes leer mi artículo sobre las fases del parto.

Distocia de hombros: una emergencia obstétrica

La distocia de hombros es una emergencia obstétrica donde, tras salir la cabeza del bebé, los hombros quedan atrapados detrás del pubis materno. Es una situación que requiere maniobras específicas para resolver y donde cada segundo cuenta.

En este contexto, ampliar el espacio con una episiotomía puede facilitar las maniobras de resolución. No es que la episiotomía resuelva la distocia —los hombros están atrapados en los huesos, no en los tejidos blandos— pero sí puede dar más espacio para meter la mano y realizar las maniobras necesarias como la de McRoberts o la de Woods.

Periné muy poco elástico con presentación compleja

En algunos casos, cuando hay un periné con poca elasticidad y un bebé en presentación compleja, la episiotomía puede prevenir un desgarro extenso e irregular. Esto puede ocurrir en mujeres con cicatrices previas importantes, con determinadas condiciones del tejido conectivo o en situaciones donde el periné claramente no cede.

Pero esto es una valoración individual que debe hacerse durante el expulsivo, no una decisión tomada de antemano. Y requiere una valoración cuidadosa del profesional que atiende el parto.

Prematuridad extrema y fragilidad fetal

En bebés muy prematuros, algunas guías sugieren que la episiotomía puede reducir la presión sobre la cabeza fetal durante el expulsivo. La cabeza de un bebé prematuro es más frágil y susceptible a traumatismos. Sin embargo, la evidencia aquí es menos clara y no hay un consenso absoluto. Cada caso debe valorarse individualmente.

Lo que NO es indicación de episiotomía

Es importante aclarar qué situaciones NO justifican una episiotomía:

• Ser primeriza (el 85% de las primerizas pueden parir sin episiotomía)
• Tener un bebé de tamaño normal
• Que el expulsivo vaya lento pero el bebé esté bien
• Por si acaso o por prevención
• Porque es lo que siempre se hace en ese hospital
• Para que la mujer no se desgarre
• Porque el profesional tiene prisa
• Porque es más fácil suturar un corte que un desgarro

Ninguna de estas situaciones, por sí solas, son indicación de episiotomía según la evidencia actual.

Masaje perineal prenatal: qué dice la evidencia científica

El masaje perineal es una técnica que consiste en estirar manualmente los tejidos del periné durante las últimas semanas del embarazo. La idea es aumentar la elasticidad y familiarizarte con las sensaciones de estiramiento.

Beneficios demostrados del masaje perineal

La revisión Cochrane sobre masaje perineal concluyó que practicarlo a partir de la semana 34-35 reduce la probabilidad de trauma perineal que requiera sutura, especialmente en mujeres que dan a luz por primera vez (Beckmann MM, Stock OM, 2013).

Los beneficios son más modestos en mujeres que ya han tenido partos vaginales previos, probablemente porque el periné ya tiene esa memoria de estiramiento. Pero incluso en estos casos, el masaje puede ayudar a reconectar con la zona.

Los datos muestran que el masaje perineal reduce:

• La probabilidad de episiotomía en primerizas
• La necesidad de sutura
• El dolor perineal a los tres meses del parto

No es magia, pero sí es una herramienta sencilla y gratuita que está en tus manos.

Cómo se hace el masaje perineal correctamente

Puedes hacerlo tú misma o con ayuda de tu pareja. Aquí te explico la técnica detallada:

Preparación:

• Lávate las manos y recorta las uñas
• Busca un momento tranquilo, quizá después de una ducha caliente
• Ten a mano un aceite vegetal (rosa mosqueta, almendras, oliva) o un lubricante específico

Posición:

• Semisentada con las rodillas flexionadas y separadas
• En cuclillas apoyada en la pared
• De pie con un pie elevado sobre un taburete
• Apoyada en almohadas en la cama

Técnica:

• Introduce uno o dos dedos en la vagina, unos 3-4 centímetros
• Presiona hacia abajo (hacia el ano) y hacia los lados, manteniendo la presión unos 30-60 segundos
• Notarás tensión o escozor suave, similar a lo que sentirás durante el expulsivo
• Desliza los dedos en movimiento de U de lado a lado
• Mantén la presión hasta notar que el tejido cede ligeramente
• Respira profundamente y relaja el suelo pélvico conscientemente

Se recomienda practicarlo 1-2 veces por semana durante 5-10 minutos. No es necesario hacerlo a diario ni durante mucho tiempo. La constancia es más importante que la intensidad.

Tengo un artículo completo sobre el masaje perineal en el embarazo con instrucciones paso a paso que te puede ayudar.

Contraindicaciones del masaje perineal

Evita el masaje perineal si tienes:

• Placenta previa
• Amenaza de parto prematuro
• Infección vaginal activa (candidiasis, vaginosis)
• Rotura de bolsa
• Cualquier sangrado vaginal
• Cérvix acortado o dilatado antes de tiempo
• Indicación de reposo absoluto

Si tienes dudas, consulta con tu matrona. Mejor preguntar que arriesgarse.

Qué puedes hacer durante el parto para proteger tu periné

Aunque no todo está en tus manos —hay factores que no controlamos, como el tamaño del bebé, la posición en que viene o la velocidad del expulsivo—, hay varias cosas que pueden ayudar a que el periné se adapte mejor.

Posiciones durante el expulsivo que protegen el periné

Las posiciones verticales, en cuclillas, de rodillas o en cuadrupedia favorecen la apertura de la pelvis y reducen la presión directa sobre el periné. Según un estudio publicado en la Cochrane Library, las posiciones no supinas se asocian con menor riesgo de episiotomía y de desgarros graves (Gupta JK et al., 2017).

Estar tumbada boca arriba con las piernas en alto (posición de litotomía) es la posición más cómoda para quien atiende el parto. Pero no necesariamente la mejor para ti ni para tu periné. En esta posición, el cóccix queda atrapado contra la cama, reduciendo el espacio de salida. Y toda la presión recae directamente sobre el periné.

Posiciones recomendadas:

• Cuadrupedia: A cuatro patas, permite que el periné se estire gradualmente y facilita la rotación del bebé.
• Lateral o de Sims: Tumbada de lado, con la pierna superior flexionada. Reduce la presión perineal.
• Cuclillas apoyada: Muy efectiva para abrir la pelvis, aunque puede acelerar el expulsivo.
• De rodillas abrazada a la cabecera: Permite movilidad y reduce la presión sobre el periné.
• Semisentada con las piernas relajadas: Mejor que la litotomía clásica.

Por supuesto, hay situaciones donde la monitorización continua o la epidural limitan la movilidad. Pero incluso con epidural puedes probar posiciones laterales o incorporarte en la cama. Pregunta a tu matrona qué opciones tienes.

Expulsivo no dirigido: seguir las señales de tu cuerpo

Cuando el pujo es espontáneo, siguiendo las sensaciones de tu cuerpo, suele ser más suave y progresivo. Esto da tiempo al periné a adaptarse. Tu cuerpo sabe cuándo empujar y cómo hacerlo.

El pujo dirigido con Valsalva (contener la respiración y empujar con toda tu fuerza mientras te cuentan hasta diez) aumenta la presión intraabdominal de forma brusca. Es efectivo para acelerar el expulsivo, pero más agresivo para el periné.

El pujo espontáneo, en cambio, suele ser más gradual. Empujas cuando sientes la necesidad, con la intensidad que te pide el cuerpo. Puede que el expulsivo dure un poco más, pero suele ser más respetuoso con los tejidos.

Ojo, hay situaciones donde necesitamos que empujes con fuerza porque el bebé necesita nacer ya. Si hay sufrimiento fetal, si el expulsivo se alarga demasiado, si hay signos de agotamiento materno. Pero si no hay urgencia, permitir que el expulsivo sea gradual es más respetuoso con el periné.

Compresas calientes en el periné durante el expulsivo

Algunas matronas aplicamos compresas calientes en el periné durante el expulsivo. Es una técnica sencilla y agradable. La revisión Cochrane sobre técnicas de protección perineal encontró que las compresas calientes reducen los desgarros de tercer y cuarto grado (Aasheim V et al., 2017).

El calor aumenta el flujo sanguíneo y puede ayudar a que los tejidos se estiren con más facilidad. Además, muchas mujeres lo encuentran muy reconfortante en un momento intenso. Es una técnica que recomiendo siempre que sea posible.

Cómo se aplican:

• Se empapa una compresa o paño en agua caliente (no hirviendo)
• Se escurre y se aplica sobre el periné cuando la cabeza está coronando
• Se va renovando para mantener el calor
• Se combina con la protección manual

Protección perineal manual durante el nacimiento

La protección perineal hands-on —donde la matrona o el ginecólogo sostiene el periné mientras sale la cabeza del bebé— es una técnica que puede reducir los desgarros graves. El mismo estudio Cochrane mencionado encontró beneficios con esta técnica.

No es cuestión de apretar el periné, sino de sostener, contener, acompañar la salida de la cabeza para que sea gradual. Se controla la velocidad a la que sale la cabeza, permitiendo que el periné se vaya adaptando.

Combinado con las compresas calientes y un expulsivo no apresurado, la protección perineal puede reducir significativamente el trauma.

Inmersión en agua durante el parto

Los partos en el agua están asociados con menor necesidad de episiotomía y menor dolor perineal, según varios estudios. El agua caliente relaja los músculos y puede facilitar el estiramiento del periné. Además, la flotabilidad permite moverse con más libertad.

Aunque no todos los hospitales ofrecen esta opción, si tienes acceso a ella y te atrae, es una alternativa a valorar. Infórmate en tu hospital sobre la disponibilidad de bañeras de parto.

Si quieres conocer más opciones para tu parto, te recomiendo leer sobre el parto natural y sus beneficios.

Lubricación del periné

Algunas matronas aplicamos aceite o lubricante estéril en el periné durante el expulsivo. Aunque la evidencia no es tan fuerte como con las compresas calientes, puede ayudar a reducir la fricción y facilitar el deslizamiento.

Deflexión controlada de la cabeza

Cuando la cabeza está coronando, la técnica de deflexión controlada permite que salga el diámetro más pequeño primero. Esto requiere experiencia por parte del profesional, pero puede reducir el trauma perineal.

Los tipos de desgarro perineal y su frecuencia real

En consulta veo muchas embarazadas preocupadas por los desgarros. Y es comprensible. Pero quiero que sepas la realidad de los datos.

Clasificación de los desgarros perineales

Desgarros de primer grado:

• Solo afectan a la piel y la mucosa vaginal
• Muchas veces ni siquiera necesitan puntos
• Cicatrizan en días, a veces en horas
• Son los más frecuentes (aproximadamente 30-40% de los partos)
• Apenas causan molestias

Desgarros de segundo grado:

• Afectan a la piel y al músculo superficial del periné
• Requieren sutura pero cicatrizan muy bien
• Son equivalentes a una episiotomía en extensión
• Representan el 20-30% de los partos
• Recuperación en 2-4 semanas

Desgarros de tercer grado:

• Afectan al esfínter anal externo
• Son menos frecuentes (3-5% de los partos)
• Se subdividen en 3a (menos del 50% del esfínter), 3b (más del 50%) y 3c (esfínter interno afectado)
• Requieren reparación cuidadosa en quirófano
• Recuperación más prolongada

Desgarros de cuarto grado:

• Afectan al esfínter anal y a la mucosa rectal
• Son raros (menos del 1% de los partos)
• Requieren reparación quirúrgica por especialista
• Riesgo de secuelas a largo plazo si no se reparan correctamente

La mayoría de las mujeres tienen desgarros de primer o segundo grado, o ningún desgarro. Y como hemos visto, la episiotomía rutinaria no previene los desgarros graves. Los aumenta.

Para saber más sobre los desgarros y su recuperación, puedes consultar mi artículo sobre el desgarro en el parto.

Factores de riesgo para desgarros graves

Algunos factores aumentan el riesgo de desgarros de tercer y cuarto grado:

• Parto instrumentado (especialmente con fórceps)
• Primer parto vaginal
• Bebé de peso elevado (más de 4 kg)
• Expulsivo prolongado
• Posición occipitoposterior del bebé
• Episiotomía mediana (no mediolateral)
• Distocia de hombros

Conocer estos factores permite una vigilancia más estrecha, pero no significa que debas tener miedo. La mayoría de las mujeres con estos factores paren sin desgarros graves.

El postparto con episiotomía: qué esperar y cómo cuidarte

Si finalmente te hacen una episiotomía, es importante saber qué esperar en el postparto para que puedas cuidarte bien y recuperarte lo antes posible.

El dolor perineal después de una episiotomía

La episiotomía suele doler más que un desgarro espontáneo de grado similar. El dolor puede durar varias semanas, especialmente al sentarte, al caminar o al defecar. Es normal y esperado, pero hay cosas que puedes hacer para aliviarlo.

Medidas para aliviar el dolor:

• Hielo local las primeras 24-48 horas: Envuelto en un paño, nunca directo sobre la piel. Aplicar 10-15 minutos cada hora.
• Analgésicos: Paracetamol o ibuprofeno son compatibles con la lactancia. Sigue las indicaciones de tu matrona.
• Baños de asiento: Con agua tibia, a partir del segundo día. 10-15 minutos, 2-3 veces al día.
• Evitar estar sentada mucho tiempo: Alterna posiciones, túmbate cuando puedas.
• Cojín en forma de donut: Puede ayudar a reducir la presión al sentarte.
• Tumbarte de lado para dar el pecho: Más cómodo que sentada.
• Ropa interior de algodón: Transpirable y suelta.

El dolor debería ir disminuyendo progresivamente. Si aumenta o no mejora pasada la primera semana, consulta.

Para más información sobre el postparto, te recomiendo leer mi guía completa del postparto.

Los puntos de la episiotomía y su cuidado

Los puntos que se usan actualmente son reabsorbibles, así que no hace falta quitarlos. Se van disolviendo solos en unas 2-4 semanas. Algunas mujeres notan cuando los puntos empiezan a soltarse, otras ni se dan cuenta.

Para cuidar la zona de los puntos:

• Limpia con agua y jabón suave después de ir al baño
• Seca bien la zona (puedes usar el secador con aire templado, no caliente)
• Cambia las compresas con frecuencia
• No uses ropa interior ajustada ni sintética
• Deja que el aire circule siempre que puedas (sin ropa interior en casa)
• No te apliques cremas o ungüentos sin indicación profesional
• Evita los tampones hasta que haya cicatrizado
• No te hagas duchas vaginales

La cicatrización de la episiotomía

La cicatrización completa puede llevar varias semanas. El tejido estará sensible y la cicatriz puede notarse abultada o tirante al principio. Es normal.

Signos de alarma que requieren consulta:

• Enrojecimiento excesivo que va a más
• Supuración con mal olor o aspecto purulento
• Fiebre superior a 38°C
• Dolor que aumenta en lugar de disminuir
• Apertura de los puntos
• Hematoma que crece
• Sangrado abundante por la herida

La mayoría de las episiotomías cicatrizan sin problemas, pero es importante vigilar.

Las relaciones sexuales después de una episiotomía

No hay un plazo fijo para retomar las relaciones sexuales después de una episiotomía. Depende de cómo te encuentres física y emocionalmente. Algunas mujeres se sienten preparadas a las 4-6 semanas, otras necesitan más tiempo. Todas las opciones son válidas.

Es normal sentir molestias o miedo las primeras veces. El tejido cicatricial es menos elástico y puede tirar.

Consejos para las primeras relaciones:

• Espera a que la cuarentena haya pasado y te sientas preparada
• Usa lubricante abundante (el agua puede dar más sequedad en el postparto)
• Ve despacio y sin prisas
• Comunícate con tu pareja sobre lo que sientes
• Prueba posiciones donde tú controles la profundidad y el ritmo
• Si algo duele, para
• No te fuerces por sentirte obligada

Si el dolor persiste más allá de los primeros meses, consulta. A veces la cicatriz puede necesitar tratamiento de fisioterapia de suelo pélvico. Hay técnicas específicas para trabajar el tejido cicatricial y mejorar la elasticidad.

Puede interesarte también leer sobre la cuarentena postparto y qué esperar durante este periodo.

Tu derecho a saber y a decidir sobre la episiotomía

Lo que más me preocupa, en mi experiencia acompañando partos, es que muchas mujeres siguen sin recibir esta información. Llegan al paritorio sin saber qué es una episiotomía. Sin saber que pueden preguntar. Sin saber que tienen derecho a que se les explique por qué se considera necesaria en su caso concreto.

El consentimiento informado no es solo una firma en un papel. Es entender qué te van a hacer y por qué. Es poder hacer preguntas. Es que tu opinión se tenga en cuenta. Es ser parte activa de las decisiones sobre tu cuerpo.

Según la Ley 41/2002 de autonomía del paciente, tienes derecho a recibir información comprensible sobre cualquier intervención, sus riesgos y alternativas, antes de que se realice. Esto incluye la episiotomía. No es un favor que te hacen, es tu derecho.

Por eso creo que esta conversación tiene que empezar mucho antes del parto. En las consultas prenatales. En la preparación al parto. En artículos como este. Para que cuando llegues al paritorio, tengas las herramientas para participar en las decisiones.

El marco legal del consentimiento informado

La normativa española es clara al respecto:

• Ley 41/2002: Regula los derechos de información y consentimiento del paciente.
• Estrategia de Atención al Parto Normal: Establece que las mujeres deben ser informadas de todas las intervenciones.
• Plan de parto: Reconocido como herramienta para expresar preferencias.

Tienes derecho a:

• Recibir información veraz y comprensible
• Hacer preguntas y que te respondan
• Expresar tus preferencias
• Rechazar intervenciones (salvo emergencia vital)
• Acceder a tu historia clínica

Qué incluir en tu plan de parto sobre la episiotomía

El plan de parto es un documento donde expresas tus preferencias para el parto. No es un contrato legal ni garantiza que todo vaya a ser como deseas —las emergencias existen—, pero sí abre la conversación y deja constancia de tus valores y deseos.

Si quieres dejar constancia de tus preferencias sobre la episiotomía, puedes incluir algo como:

«Prefiero que no se me realice episiotomía de forma rutinaria. Entiendo que puede ser necesaria en situaciones de emergencia (sufrimiento fetal agudo, distocia de hombros) o en partos instrumentados complicados, y en esos casos doy mi consentimiento. Fuera de estas situaciones, prefiero permitir que mi periné se adapte de forma natural, asumiendo el riesgo de desgarro espontáneo. Agradecería que se utilizaran técnicas de protección perineal (compresas calientes, protección manual) y que se me permita elegir la posición de expulsivo.»

Esto no es ser exigente. Es estar informada y ejercer tu derecho a participar en las decisiones sobre tu cuerpo. Los profesionales que trabajan con evidencia científica agradecen tener esta información.

Si quieres saber más sobre cómo elaborar tu plan de parto, tengo un artículo específico donde te cuento todo lo que puedes incluir: Cómo hacer tu plan de parto paso a paso.

Preguntas que puedes hacer a tu equipo sanitario

Si llegas al momento del expulsivo y te dicen que van a hacerte una episiotomía, tienes derecho a preguntar. Aunque estés en pleno trabajo de parto. Aunque sea un momento intenso. Tienes derecho a información.

Preguntas que puedes hacer:

• ¿Por qué es necesaria la episiotomía en mi caso concreto?
• ¿Hay alguna alternativa que podamos probar primero?
• ¿Qué pasaría si no me la hacéis?
• ¿Es una emergencia o puedo pensarlo un momento?
• ¿Podemos probar con compresas calientes o cambio de posición?
• ¿Cuánto tiempo tenemos antes de decidir?

En una urgencia real (sufrimiento fetal agudo, distocia de hombros), no hay tiempo para largas explicaciones. Los profesionales actuarán para proteger tu vida y la de tu bebé. Pero si no es una urgencia, tienes derecho a esa información.

Y si después del parto quieres saber por qué te hicieron una episiotomía, también puedes pedirlo. Tu historia clínica debe reflejar el motivo de cualquier intervención. Puedes solicitar una copia.

La variabilidad entre hospitales: cómo elegir dónde dar a luz

Como te comentaba, la tasa de episiotomía varía enormemente entre hospitales. En España, algunos centros mantienen tasas del 50-60%, mientras que otros han conseguido bajar al 15-20% o menos.

Esta variabilidad no se explica por diferencias en las mujeres que atienden. Se explica por diferencias en la práctica clínica, en la formación de los profesionales y en la cultura del centro.

Antes de elegir dónde dar a luz, puedes preguntar:

• ¿Cuál es la tasa de episiotomía del centro?
• ¿Tienen un protocolo de episiotomía restrictiva?
• ¿Se utilizan técnicas de protección perineal?
• ¿Se permite elegir la posición de expulsivo?
• ¿Hay matronas que atienden partos de bajo riesgo?
• ¿Cuál es la tasa de cesáreas?
• ¿Permiten piel con piel inmediato?

Esta información debería ser pública, aunque no siempre es fácil de encontrar. Algunos servicios de salud publican estadísticas por hospital. También puedes preguntar directamente en la consulta de matronas o en la visita al hospital.

Elegir un hospital con tasas bajas de episiotomía y un enfoque de parto respetado puede marcar una diferencia importante en tu experiencia.

Ejemplo clínico: cuando la episiotomía estaba claramente indicada

Quiero contarte un caso donde sí hice una episiotomía y por qué. Era un primer parto, una mamá que había tenido un embarazo completamente normal. El expulsivo iba bien, pero el bebé venía con la mano junto a la cara (lo que llamamos presentación compuesta).

Cuando vi que la cabeza y la mano venían juntas, valoré el periné. Estaba cediendo, pero muy lentamente. Y la cabeza más la mano ocupaban más espacio del habitual. El registro del bebé estaba bien, no había urgencia, pero vi que si no hacía nada, el desgarro iba a ser extenso e irregular.

Hablé con ella. Le expliqué lo que estaba viendo. Le dije que creía que una episiotomía pequeña iba a cicatrizar mejor que el desgarro que preveía. Ella entendió, asintió. Hice una episiotomía mediolateral pequeña. El bebé nació en el siguiente pujo. Suturé sin problemas.

En la revisión de las seis semanas, la cicatriz estaba perfecta. Me agradeció haberle explicado el motivo. Esa es la diferencia entre una episiotomía justificada y comunicada, y una episiotomía rutinaria y sin explicación.

Otro ejemplo: cuando no hice episiotomía y salió fenomenal

También quiero contarte el caso contrario. Una mamá primeriza, bebé de 3.800 gramos (un bebé grande pero no enorme). Expulsivo largo, casi dos horas. Muchos profesionales habrían hecho episiotomía por el tamaño del bebé y la duración del expulsivo.

Pero el registro del bebé estaba perfecto. La mamá empujaba fenomenal. El periné estaba cediendo, poco a poco. Usamos compresas calientes. Probamos diferentes posiciones. Hice protección perineal cuando la cabeza estaba coronando.

El bebé nació sin episiotomía. Tuvo un pequeño desgarro de segundo grado, que suturé en diez minutos. A las dos semanas, apenas notaba molestias.

Si le hubiera hecho episiotomía por protocolo, el resultado habría sido el mismo o peor. Porque la episiotomía no habría sido más pequeña que el desgarro que tuvo, y habría cicatrizado peor.

Cuando ya te han hecho una episiotomía: procesarlo emocionalmente

Si ya tuviste un parto con episiotomía y no te sentiste bien atendida o informada, quiero decirte que tu malestar es válido. Que algo sea normal en términos estadísticos no significa que tengas que aceptarlo sin más. Tu experiencia importa.

Muchas mujeres sienten rabia, tristeza o frustración cuando descubren que la episiotomía que les hicieron probablemente no era necesaria. Es una herida física, pero también puede ser emocional. Y ambas heridas merecen atención.

Si ese es tu caso, hay cosas que puedes hacer:

• Puedes pedir tu historia clínica y ver qué justificación se dio para la episiotomía
• Puedes hablar con una matrona sobre lo que pasó, para entenderlo mejor
• Si sientes que tus derechos fueron vulnerados, puedes hacer una reclamación formal
• Si el malestar persiste, un profesional especializado en trauma perinatal puede ayudarte
• Conectar con otras mujeres que hayan pasado por experiencias similares puede ser sanador
• Escribir sobre tu experiencia puede ayudar a procesarla

Tu experiencia importa. Y que hables de ello puede ayudar a que otras mujeres no pasen por lo mismo. Cada vez que una mujer pide explicaciones, cada vez que una mujer reclama, contribuye a cambiar las prácticas.

Si estás experimentando malestar emocional relacionado con tu parto, te puede interesar leer sobre el baby blues y cuándo buscar ayuda profesional.

Reflexión final: hacia una atención al parto basada en evidencia

La medicina avanza. Lo que ayer se consideraba buena práctica, hoy puede estar desaconsejado. La episiotomía rutinaria es un ejemplo clarísimo de esto. Durante décadas, se hizo pensando que era lo mejor para las mujeres. Hoy sabemos que no lo era.

Y aunque las tasas están bajando, todavía queda mucho camino por recorrer. Todavía hay hospitales con tasas del 50-60%. Todavía hay profesionales que hacen episiotomía por rutina. Todavía hay mujeres que llegan al parto sin saber qué es ni que pueden preguntar.

Como matrona, mi trabajo no es solo atender partos. Es también asegurarme de que cada mujer que acompaño tiene la información que necesita para ser protagonista de su experiencia. Porque un parto respetado empieza por un parto informado.

La evidencia científica está de tu lado. Las recomendaciones de la OMS y de las sociedades científicas están de tu lado. Solo necesitas la información y la confianza para ejercer tu derecho a una atención basada en la evidencia.

Si estás embarazada, espero que este artículo te haya dado claridad. Espero que llegues al paritorio sabiendo que tienes voz. Que puedes preguntar. Que tu cuerpo es capaz de cosas increíbles. Y que la episiotomía, cuando se hace, debe tener un motivo claro, no ser una rutina.

¿Tienes dudas sobre la episiotomía o cualquier otro aspecto del parto? ¿Te han hecho una episiotomía y quieres compartir tu experiencia? Me encantaría leerte en los comentarios. Cada historia, cada pregunta, ayuda a otras mujeres que están en el mismo camino.

Preguntas frecuentes

¿La episiotomía es obligatoria en el parto?

No, la episiotomía no es obligatoria. Según la OMS, solo debería realizarse en el 10-15% de los partos vaginales. Tienes derecho a conocer el motivo por el que se considera necesaria en tu caso y a dar tu consentimiento informado antes de que se realice.

¿Es mejor una episiotomía que un desgarro espontáneo?

No necesariamente. La evidencia científica muestra que los desgarros espontáneos de grado similar a una episiotomía suelen cicatrizar igual o mejor, porque siguen las líneas naturales del tejido en lugar de cortarlo de forma transversal.

¿El masaje perineal evita la episiotomía?

El masaje perineal reduce la probabilidad de episiotomía y de desgarros que requieran sutura, especialmente en mujeres que dan a luz por primera vez. Se recomienda practicarlo a partir de la semana 34-35 del embarazo, 1-2 veces por semana durante 5-10 minutos.

¿Cuánto tarda en cicatrizar una episiotomía?

Los puntos reabsorbibles se disuelven en 2-4 semanas. La cicatrización completa puede llevar varias semanas más. El dolor suele mejorar progresivamente, aunque puede persistir cierta molestia en las primeras relaciones sexuales durante algunos meses.

¿Puedo negarme a una episiotomía durante el parto?

Tienes derecho a preguntar el motivo y a expresar tus preferencias. En una emergencia real (sufrimiento fetal agudo, distocia de hombros) no hay tiempo para discusión. Pero si no es urgente, puedes solicitar información antes de que se realice y tu opinión debe tenerse en cuenta.

¿Qué posiciones durante el parto protegen mejor el periné?

Las posiciones verticales, en cuclillas, de rodillas o en cuadrupedia favorecen la apertura de la pelvis y reducen la presión directa sobre el periné. Estar tumbada boca arriba con las piernas en alto aumenta el riesgo de episiotomía y desgarros.

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